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- ひとり親家庭等医療費助成に関する申請書・届出書
ひとり親家庭等医療費助成の手続時に提出する各種申請書・届出書です。 記載例を参考にご記入の上、提出してください。 （1）受給資格登録申請書 配偶者との離婚や死別、または市外転...
- 委任状
国民健康保険の加入手続き等を代理人が行うときは、各種届出・申請に必要な書類に添えて提出してください。なお、記入にあたっては、必ず自署でお願いします。
- 健康保険脱退証明書（加入証明書）
勤務先の健康保険などをやめたときや被扶養者でなくなったことにより、国民健康保険に加入する際、届出時に提出してください。 もしくは、国民健康保険に加入している方が、勤務先の健康保険などに加入したこ...
- 後期高齢者医療高額療養費申請
１か月（同じ診療月）の間で、医療機関に支払った自己負担額（保険診療外の費用や入院中の食事代等を除く）が、一定の額を超えた場合、申請によりその超えた額が払い戻されます。 後期高齢者医療制度の場合は...
- 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
新たに資格確認書の交付を希望する方や、資格確認書に任意事項の併記を希望する場合は、こちらの申請書を提出してください。 紛失した場合等の再交付申請とは異なります。
- 後期高齢者医療資格確認書再交付申請書
保険証または資格確認書を失くしたり汚したり破いてしまったときは、再交付の届け出をしてください。
- 後期高齢者医療葬祭費申請
被保険者が死亡したとき、葬祭を行った方に葬祭費が支給されます。 支給額は30,000円です。 なお、同日に他の給付申請を併せて行う場合は、申請書１枚につき委任状の原本が１枚必要です（コピー...
- 後期高齢者医療第三者行為による被害届
交通事故など、第三者の加害行為によって傷害を受け、後期高齢者医療保険で治療を受けた場合は、必ず届出が必要です。
- 後期高齢者医療特定疾病療養受療証
人工透析を必要としている慢性腎不全や血友病等については、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、自己負担限度額が、医療機関ごと、外来・入院ごとに１か月10,000円となります。 ...
- 後期高齢者医療入院時食事療養費等差額申請
入院したときに負担する食事療養費等の減額対象者がやむを得ない理由で医療機関の窓口において減額されなかった場合は、後日、申請により減額後の金額との差額が払い戻されます。 なお、同日に他の給付申...
- 後期高齢者医療療養費申請
マイナ保険証または資格確認書を持たないで医療機関にかかったとき、コルセットなど治療用装具をつくったとき、海外渡航中に急病やケガの治療を受けたとき又は医師が必要と認めたはり・きゅう・マッサージなどの施術...
- 後期高齢者長期入院該当適用申請
住民税非課税世帯の方で、過去１２か月で自己負担限度額の区分が「区分2」の認定を受けていた期間のうち、入院日数が９０日を超える場合に申請が必要です。申請により長期入院該当と認定し、食事代がさらに減額され...
- 国保・介護届
国民健康保険の届出（加入、脱退、住所変更、氏名変更、世帯変更、再発行など）をする際に、こちらの国保・介護届を印刷し、必要事項をボールペンで記載の上、提出してください。
- 国民健康保険限度額適用認定等申請
「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、医療機関に支払う自己負担額（保険診療外の費用や入院中の食事代を除く）が、一定の額（自己負担限度額）までとなります。ただし、一定の基準を満たして...
- 国民健康保険高額療養費申請
１か月（同じ診療月）の間で、医療機関に支払った自己負担額（保険診療外の費用や入院中の食事代等を除く）が、一定の額を超えた場合、申請によりその超えた額が払い戻されます。
- 国民健康保険出産育児一時金申請
加入者が出産したとき（妊娠１２週以上の死産も含む）、出産育児一時金が支給されます。 ※全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）、組合管掌健康保険、各種共済組合に被保険者本人として1年以上加入し...
- 国民健康保険葬祭費申請
加入者が死亡したとき、葬祭を行った方（喪主または施主）に葬祭費が支給されます。 支給額は30,000円です。
- 国民健康保険第三者の行為による傷病届
交通事故など、第三者の加害行為によって傷害を受け、国民健康保険で治療を受けた場合は、必ず届出が必要です。 交通事故の場合は1〜4、交通事故以外の場合は5〜8の様式を記載のうえ、提出してください（...
- 国民健康保険特定疾病療養受療証
人工透析を必要としている慢性腎不全や血友病等については、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、自己負担限度額が、医療機関ごと、外来・入院ごとに１か月10,000円（人工透析を必要とする慢...
- 国民健康保険特別療養費申請
保険証（資格確認書または資格情報のお知らせ）により病院にかかり、医療費10割を自己負担したとき、後日、申請により保険給付相当額を払い戻します。
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