後期高齢者医療第三者行為による被害届

交通事故など、第三者の加害行為によって傷害を受け、後期高齢者医療保険で治療を受けた場合は、必ず届出が必要です。

提出書類 ・第三者行為による被害届(PDF形式, 154KB) ・念書（兼同意書）（被害者側）(PDF形式, 125KB) ・誓約書（加害者側）(PDF形式, 112KB) ・事故発生状況報告書(PDF形式, 139KB) ・交通事故証明書(PDF形式, 72KB) ・第三者行為基本調査書（交通事故）(PDF形式, 118KB) ・人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式, 155KB) ・個人情報の第三者提供に関する同意書（交通事故以外）(PDF形式, 75KB) 申請書（様式）サイズ A4 提出時期 随時 提出者 本人 代理の可否 可能　ただし、委任状が必要 提出方法 直接窓口へ 受付窓口 各区役所保険年金課給付係（厚別区・清田区・手稲区は保険係） 提出していただくもの ・届出人本人と確認できるもの（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード（個人番号カード）、障害者手帳、在留カードなど） ・個人番号がわかるもの（マイナンバーカード（個人番号カード）、番号通知カードなど） ・資格確認書または資格情報のお知らせ ・印鑑 問い合わせ先 上記受付窓口 担当部署のホームページ 後期高齢者医療制度

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