後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

新たに資格確認書の交付を希望する方や、資格確認書に任意事項の併記を希望する場合は、こちらの申請書を提出してください。 紛失した場合等の再交付申請とは異なります。

提出書類 ・後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF形式, 5KB) ・後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（記載例）(PDF形式, 186KB) 申請書（様式）サイズ A４ 提出時期 お早めに届け出をお願いします。 提出者 本人 代理の可否 可能　ただし、委任状が必要 提出方法 直接窓口へ 受付窓口 各区役所保険年金課保険係 提出していただくもの ・届出人の本人確認書類（マイナンバーカード、パスポート、運転免許証、障碍者手帳、在留カードなど） ・マイナンバーのわかるもの（マイナンバーカード、番号通知カード） ・本人の保険証または資格確認書 ・委任状（別世帯の方が代理で届出する場合） 問い合わせ先 上記受付窓口 担当部署のホームページ 後期高齢者医療制度 関連ホームページ ・対象となる方・保険証または資格確認書に関する手続き

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