国民健康保険第三者の行為による傷病届

交通事故など、第三者の加害行為によって傷害を受け、国民健康保険で治療を受けた場合は、必ず届出が必要です。 交通事故の場合は1〜4、交通事故以外の場合は5〜8の様式を記載のうえ、提出してください（※「4.人身事故証明書入手不能理由書」は、交通事故証明書が人身扱いのときは提出不要です）。

提出書類 ・1.第三者の行為による傷病届（交通事故用）(PDF形式, 219KB) ・2.事故発生状況報告書(PDF形式, 155KB) ・3.同意書（交通事故用）(PDF形式, 219KB) ・4.人身事故証明書入手不能理由書(PDF形式, 92KB) ・5.第三者の行為による傷病届（交通事故以外）(PDF形式, 78KB) ・6.念書(PDF形式, 83KB) ・7.誓約書(PDF形式, 63KB) ・8.同意書（交通事故以外）(PDF形式, 276KB) 申請書（様式）サイズ A4 提出時期 随時 提出者 世帯主 代理の可否 可能　ただし、委任状が必要 提出方法 直接窓口へ 受付窓口 各区役所保険年金課給付係（厚別区・清田区・手稲区は保険係） 提出していただくもの ・届出人本人と確認できるもの（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード（個人番号カード）、障害者手帳、在留カードなど） ・対象者の個人番号がわかるもの（マイナンバーカード（個人番号カード）、番号通知カードなど） ・資格確認書または資格情報のお知らせ ・（交通事故の場合）交通事故証明書 問い合わせ先 上記受付窓口 担当部署のホームページ 札幌市国民健康保険ホームページ 関連ホームページ ・札幌市国民健康保険ホームページ（交通事故などにあったとき）

様式のダウンロード方法の説明へ