申請書・届出書ダウンロードサービス
 
21002-麻薬取扱者免許証の記載事項を変更したときは
【手続きの概要説明】
麻薬取扱者免許証の記載事項に変更が生じたときは、15日以内に免許証(原本)を添えて届け出なければなりません。

【注意事項】
・複数事項(例:氏名と麻薬業務所)に変更を生じ、変更年月日が異なる場合は、変更年月日
 ごとに届出が必要です。
・免許証を紛失し、添付できない場合は、同時に再交付申請が必要です。
・変更により、同一の麻薬診療施設において2人以上の麻薬施用者が診療に従事する場合、
 別途、麻薬管理者免許申請(事前)が必要です。
・麻薬診療施設において麻薬業務所の変更に伴いその施設に麻薬施用者が1人もいなくなる場
 合は、開設者により「免許失効による所有麻薬届」等の提出が必要です。詳しくは関連ホーム
 ページの「免許失効による所有麻薬届」「免許失効による麻薬譲渡届」「麻薬を廃棄しようとする
 ときは」をご覧ください。所有する麻薬は麻薬免許の失効する事由が生じた日から50日を超え
 て所持することができません。
・変更できる免許証は、北海道知事の発行したものになります。他都府県の知事の発行した免許を書き換えることはできません。
提出書類・麻薬取扱者免許証記載事項変更届(Word形式, 40KB)
・麻薬取扱者免許証記載事項変更届(PDF形式, 77KB)
・麻薬取扱者免許証記載事項変更届・記載例(PDF形式, 447KB)
・遅延理由書(Word形式, 18KB)
・遅延理由書(PDF形式, 58KB)
・遅延理由書・記載例(PDF形式, 89KB)
添付書類・麻薬(卸売業、小売業、管理、施用、研究)者免許証(原本)
・氏名変更の場合は戸籍謄本又は抄本
申請書(様式)サイズA4(熱転写用紙は不可)
提出時期変更後15日以内
※15日を過ぎた場合は、遅延理由書が必要です。
提出者麻薬管理者、施用者、研究者:本人                                      麻薬卸売業者、小売業者:開設者
提出方法直接窓口へ 又は 郵送
受付窓口札幌市保健所医療政策課薬事係
 〒060-0042
 札幌市中央区大通西19丁目 WEST19 3階 
 電話 011-622-5162
 FAX 011-622-5168
受付時間:8時45分〜17時15分
休日:土、日、祝日、年末年始
費用2,650円(北海道収入証紙)
お渡しするもの麻薬(卸売業、小売業、施用、管理、研究)者免許証
問い合わせ先上記受付窓口
関連ホームページ・麻薬取扱者の免許を受けるときは
・麻薬取扱者免許証の再交付を受けるときは
・免許失効による所有麻薬届
・免許失効による麻薬譲渡届
・麻薬を廃棄しようとするときは
備考令和3年から、押印が不要となりました。(「印」が残っている古い様式も押印しないでそのままご使用できます。)
また、記載例にも押印の記述がありますが、現在は押印不要です。
様式のダウンロード方法の説明へ