| 提出書類 | ・［PDF］巡回健診実施計画書(PDF形式, 65KB)
・［Word］巡回健診実施計画書(Word形式, 19KB)
・［PDF］【別紙】巡回健診等実施計画(PDF形式, 34KB)
・［Excel］【別紙】巡回健診等実施計画(Excel形式 10KB)
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| 申請書（様式）サイズ | A４（熱転写用紙は不可） |
| 提出時期 | 巡回診療を実施する月の前月まで |
| 提出者 | 本人 |
| 代理の可否 | 可能 |
| 提出方法 | 受付窓口にご提出いただくか、郵送又はメールも可 |
| メール提出の可否 | 可能 E-mail:imu@city.sapporo.jp |
| 受付窓口 | 札幌市保健所医務薬事課医務係
〒060-0042
札幌市中央区大通西19丁目 WEST19 3F
電話：011-622-5162／FAX：011-622-5168
受付時間：8時45分〜17時15分
休日：土、日、祝日、年末年始（12月29日〜1月3日） |
| 費用 | 無料 |
| 問い合わせ先 | 上記受付窓口 |
| 備考 | 提出部数：１部ずつ
〜窓口で提出する場合〜
受付印を押した写しが必要な方は、巡回健診実施計画書を２部持参ください。
〜郵送で提出する場合〜
受付印を押した写しが必要な方は、巡回健診実施計画書２部に加え、切手を貼った返信用封筒を同封してください。また、返信用封筒には、返信先の住所をご記入ください。
〜メールで提出する場合〜
添付ファイルの大きさは、４MBまでです。 |
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