介護保険　高額介護（介護予防）サービス費の支給申請

サービスを利用したときに支払う１割〜３割の自己負担額が一定の上限額を超えたときは、申請によりその超えた額が高額サービス費として支給されます。 （上限額） １ 生活保護を受給している方、老齢福祉年金の受給者で世帯全員が市民税非課税の方、 　 世帯全員が市民税非課税で年金収入とその他の合計所得金額の合計が80万円以下の方 　 15,000円 ２ 世帯全員が市民税非課税で１以外の方　　24，600円 ３ 市民税課税世帯で、１、２及び４、５以外の方　　44，400円　　 ４ 同一世帯内の第1号被保険者に課税所得380万円以上690万円未満の方がいる世帯 93,000円 ５ 同一世帯内の第1号被保険者に課税所得690万円以上の方がいる世帯　　140,100円

提出書類 ・高額介護（介護予防）サービス費の支給申請(Excel形式 28KB) ・高額介護（介護予防）サービス費の支給申請(PDF形式, 89KB) ・高額介護（介護予防）サービス費の支給申請・記入例(PDF形式, 147KB) ・委任状【本人以外の口座に振り込む場合】(Excel形式 18KB) ・委任状(PDF形式, 72KB) ・委任状・記入例(PDF形式, 109KB) ・代表相続人指定届【相続人が届け出る場合に必要な書類】(Excel形式 22KB) ・代表相続人指定届(PDF形式, 97KB) ・代表相続人指定届・記入例(PDF形式, 126KB) 添付書類 介護保険被保険者証 申請書（様式）サイズ Ａ４ 提出時期 随時 提出者 本人またはその家族 代理の可否 可（ただし、身分を確認できるものの提示が必要） 提出方法 直接窓口へ 受付窓口 お住まいの区の保健福祉課 問い合わせ先 上記受付窓口 関連ホームページ ・介護サービス利用者負担額の軽減制度

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