申請書・届出書ダウンロードサービス
 
介護保険 高額介護(介護予防)サービス費の支給申請
サービスを利用したときに支払う1割〜3割の自己負担額が一定の上限額を超えたときは、申請によりその超えた額が高額サービス費として支給されます。
(上限額)
1 生活保護を受給している方、老齢福祉年金の受給者で世帯全員が市民税非課税の方  15,000円
2 世帯全員が市民税非課税の方  24,600円
3 1〜2及び4以外の方  44,400円
   ※同じ世帯の65歳以上の方の利用者負担が1割負担の世帯に年間上限額(446,400円)を設定
4 同一世帯内の第1号被保険者に現役並み所得者(課税所得145万以上)がいる方  44,400円
提出書類・高額介護(介護予防)サービス費の支給申請(Excel形式 28KB)
・高額介護(介護予防)サービス費の支給申請(PDF形式, 89KB)
・高額介護(介護予防)サービス費の支給申請・記入例(PDF形式, 147KB)
・委任状【本人以外の口座に振り込む場合】(Excel形式 18KB)
・委任状(PDF形式, 72KB)
・委任状・記入例(PDF形式, 109KB)
・代表相続人指定届【相続人が届け出る場合に必要な書類】(Excel形式 20KB)
・代表相続人指定届(PDF形式, 97KB)
・代表相続人指定届・記入例(PDF形式, 129KB)
添付書類介護保険被保険者証
申請書(様式)サイズA4
提出時期随時
提出者本人またはその家族
代理の可否可(ただし、身分を確認できるものの提示が必要)
提出方法直接窓口へ
受付窓口お住まいの区の保健福祉課
 受付時間
  8時45分〜17時15分(土、日、祝日、年末年始を除く)

区役所一覧へのリンクはページ右下にあります。
問い合わせ先上記受付窓口 または保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課 電話 011−211−2547
担当部署のホームページ札幌市介護保険のホームページ
様式のダウンロード方法の説明へ 区役所一覧ページへ