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高額障害福祉サービス等給付費等支給申請書
 障害福祉サービス等を利用した際に支払った世帯における利用者負担額の合計が、基準額を超えた場合に、その基準額を超えて支払った額の払い戻しを受ける際に提出していただく申請書です。
提出書類・高額障害福祉サービス等給付費等支給申請書(Word形式, 249KB)
・高額障害福祉サービス等給付費等支給申請書(PDF形式, 141KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可)
提出者障害福祉サービスご利用対象者及びその援助を行っている方等
代理の可否可能
提出方法直接窓口へ(郵送での提出も可能)
受付窓口各区保健福祉課(連絡先は区役所一覧(右下)を参照)
受付時間 8時45分〜17時15分
休日 土、日、祝日及び12月29日〜1月3日
提出していただくもの 申請書のほかに、利用者負担に係る領収書(写し)等が必要となる場合があります。詳しくは、各区窓口にご相談ください。
問い合わせ先011-211-2938
担当部署のホームページ障がい福祉
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