申請書・届出書ダウンロードサービス
 
ひとり親家庭等医療費助成に関する申請書・届出書
ひとり親家庭等医療費助成の手続時に提出する各種申請書・届出書です。
記載例を参考にご記入の上、提出してください。

(1)受給資格登録申請書
配偶者との離婚や死別、または市外転入等(※)により新たに申請をする場合。(5)の書類も必要です。
※資格要件は下記「よくある質問」または「担当部署のホームページ」をご覧ください。

(2)受給者住所・氏名等変更届
住所・氏名・加入している公的医療保険・主たる生計維持者の変更があった場合
※主たる生計維持者については備考をご覧ください。

(3)受給者証再交付申請書
受給者証を紛失・破損したことにより再発行したい場合

(4)受給資格喪失届
市外転出・公的医療保険の資格喪失・婚姻等により資格が喪失になる場合

(5)ひとり親家庭等の申立書兼養育費の申告書

(6)各種申請・届出の委任状
提出者(受給者または被保険者)以外の方が申請・届出をする場合

(7)(1)〜(4)のエクセル版ファイルです。

(1)新規申請の場合に併せて必要
提出書類・(1)ひとり親家庭等医療費受給者証交付申請書(PDF形式, 212KB)
・(2)ひとり親家庭等医療費受給者住所・氏名等変更届(PDF形式, 210KB)
・(3)ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書(PDF形式, 211KB)
・(4)ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届(PDF形式, 201KB)
・(5)ひとり親家庭等の申立書兼養育費の申告書(PDF形式, 54KB)
・【記載例】 (1)ひとり親家庭等医療費受給者証交付申請書 (PDF形式, 360KB)
・【記載例】(2)ひとり親家庭等医療費受給者住所・氏名等変更届(PDF形式, 356KB)
・【記載例】(3)ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書(PDF形式, 354KB)
・【記載例】(4)ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届(PDF形式, 333KB)
・【記載例】(5)ひとり親家庭等の申立書兼養育費の申告書(PDF形式, 335KB)
・(6)各種申請・届出の委任状 (PDF形式, 565KB)
・(7)ひとり親家庭等医療費各種申請書(エクセル版)(Excel形式 481KB)
申請書(様式)サイズA4
提出時期(1)(3)は随時、(2)は事由発生日から14日以内、(4)は喪失事由が発生したら速やかに提出してください。
提出者ひとり親の親または被保険者
代理の可否可能。代理人が提出者以外の場合は(6)各種申請・届出書の委任状が必要です。委任状がない場合は申請をいったん受付後、委任の確認が取れ次第、受給者証の交付・変更を行います。
提出方法原則窓口へ提出。ただし、新型コロナウイルス感染拡大防止のため郵送でも提出可能ですので事前に下記受付窓口にご相談ください。なお、郵送の場合、不着や遅延等の責任は一切負えませんので、郵送事故防止のため、特定記録・簡易書留などの記録に残る方法で送付されることをお勧めします。
受付窓口各区役所保健福祉課福祉助成係
お持ちしていただくもの【(1)の手続き】
・保険証(郵送の場合は写し)
・ひとり親家庭であることが確認できる書類(戸籍謄本等)
・(5)の申告書
・所得・課税証明書(所得額・控除額・扶養人数・課税内容の記載があるもの)。1月2日以降に市外から転入された方は、1月1日の住所地市町村長が発行する所得・課税証明書の提出が必要な場合があります。上記受付窓口へご相談ください。

※今年(助成対象月が1月〜7月に対する申請の場合は前年)の1月1日の住民登録が札幌市内にある方は必要ありません。ただし、1月1日の住民登録が札幌市にある場合でも、市外で住民税が課税されている方は所得・課税証明書の提出が必要となる場合があります。
※住民税の特別徴収税額の決定通知書や源泉徴収票では受付できません。

【(2)の手続き】
・受給者証
・保険変更の場合は保険証(郵送の場合は写し)

【(3)の手続き】
・保険証
・手続きに来た方の本人確認書類
(マイナンバーカード、運転免許証、保険証など)
※郵送の場合は再交付申請書のみ送付。

【(4)の手続き】
・受給者証
よくある質問・ひとり親家庭に対する医療助成の制度について教えてください
・ひとり親家庭等医療費助成の変更手続きについて
担当部署のホームページひとり親家庭等医療費助成
注意事項・書類に不備があった場合は、受給者証の交付が遅れることや書類を返却させていただく場合があります。
・郵送で申請される場合、保険証は原本ではなく、コピーを送付してください。
備考・申請(届出)書中の主たるの生計維持者とは
ひとり親の親、ひとり親の親の配偶者(配偶者障がいの場合)、扶養義務者等のうち、受給者の生活費を主として負担している方です。収入・公的医療保険・税扶養等の状況から総合的に判断します。なお、夫婦の場合はどちらか収入が高い方です。

・主たる生計維持者に変更が生じた場合の例
今までひとり親の母子の生計維持者が子の祖父であったが、子の母の就労により、母子の生計を子の母が維持するようになった場合など
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