重度障がい者入院時コミュニケーション支援関係様式
重度障がい者入院時コミュニケーション支援関係様式に関する様式です。
提出書類
【申請書類】
・入院時コミュニケーション支援申請書
(Excel形式 73KB)
・入院時コミュニケーション支援変更申請書
(Excel形式 70KB)
・退院報告書
(Excel形式 70KB)
【請求書類】
・入院時コミュニケーション支援請求書
(Excel形式 69KB)
・入院時コミュニケーション支援明細書
(Excel形式 86KB)
・入院時コミュニケーション支援提供実績記録票
(Excel形式 70KB)
・入院時コミュニケーション支援利用者負担上限額管理結果票
(Excel形式 82KB)
申請書(様式)サイズ
A4(印刷はA4の用紙に行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期
随時
提出者
重度障がい者入院時コミュニケーション支援ご利用対象者及びその援助を行っている方等
代理の可否
可能
提出方法
直接窓口へ、または郵送
受付窓口
区役所(連絡先は右下区役所一覧を参照)
受付時間 8時45分〜17時15分
休日 土、日、祝日及び12月29日〜1月3日
問い合わせ先
211-2938
担当部署のホームページ
重度障がい者入院時コミュニケーション支援事業
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