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重度障がい者入院時コミュニケーション支援関係様式
重度障がい者入院時コミュニケーション支援関係様式に関する様式です。
提出書類【申請書類】
・入院時コミュニケーション支援申請書(Excel形式 73KB)
・入院時コミュニケーション支援変更申請書(Excel形式 70KB)
・退院報告書(Excel形式 70KB)
【請求書類】
・入院時コミュニケーション支援請求書(Excel形式 69KB)
・入院時コミュニケーション支援明細書(Excel形式 86KB)
・入院時コミュニケーション支援提供実績記録票(Excel形式 74KB)
・入院時コミュニケーション支援利用者負担上限額管理結果票(Excel形式 82KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙に行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期随時
提出者重度障がい者入院時コミュニケーション支援ご利用対象者及びその援助を行っている方等
代理の可否可能
提出方法直接窓口へ、または郵送
受付窓口区役所(連絡先は右下区役所一覧を参照)
受付時間 8時45分〜17時15分
休日   土、日、祝日及び12月29日〜1月3日
問い合わせ先211-2938
担当部署のホームページ重度障がい者入院時コミュニケーション支援事業
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