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介護保険 福祉用具購入費の支給申請(受領委任)
要介護(支援)者が、入浴や排泄に用いる一定の福祉用具を購入したときは、申請により購入費の一部が支給されます。要介護(支援)者と指定福祉用具販売事業者の合意のもとで、本来、札幌市から要介護(支援)者に支給される購入費の一部を直接事業者に支給することができます。
<対象となる種目>
1腰掛便座 2自動排泄処理装置の交換可能部品 3入浴補助用具 4簡易浴槽 5移動用リフトのつり具部分 
提出書類 ≪被保険者⇒区保健福祉課≫
・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用) (Excel形式 28KB)
・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用) (PDF形式, 101KB)
・ 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)(記入例) (PDF形式, 145KB)
・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受領に関する委任状(Excel形式 19KB)
・ 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受領に関する委任状 (PDF形式, 64KB)
・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受領に関する委任状(記入例)(PDF形式, 197KB)
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≪指定福祉用具販売事業者⇒保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課≫
・福祉用具購入費振込口座指定変更届(Excel形式 22KB)
・福祉用具購入費振込口座指定変更届(PDF形式, 101KB)
・福祉用具購入費振込口座指定変更届(記入例)(PDF形式, 215KB)
・委任状(債権者以外の口座を指定する場合)(Excel形式 35KB)
・委任状(債権者以外の口座を指定する場合)(PDF形式, 24KB)
・委任状(債権者以外の口座を指定する場合)(記入例)(PDF形式, 167KB)
添付書類介護保険被保険者証
領収証
購入した福祉用具のパンフレット
居宅サービス計画または福祉用具販売計画
申請書(様式)サイズA4
提出時期随時
提出者本人またはその家族
受付窓口お住まいの区の保健福祉課
 受付時間
  8時45分〜17時15分(土、日、祝日、年末年始を除く)

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担当部署のホームページ札幌市介護保険のホームページ
注意事項受領委任方式での支給は、平成23年10月1日以降に購入した福祉用具に係る福祉用具購入費が対象です。
 指定事業者以外からの購入は支給対象外です。
 また、購入した福祉用具が支給対象でない場合や書類に不備がある場合は、福祉用具購入費が支給されませんので、購入される前に介護支援専門員(ケアマネジャー)に必ず相談するとともに、その福祉用具が支給対象になるか不明な場合は、お住まいの区の保健福祉課へご相談ください。
備考≪指定福祉用具販売事業者のみなさまへ≫
 初めて受領委任払いを行う場合、または指定口座の変更がある場合は『福祉用具購入費振込口座指定届』、『委任状(必要に応じて)』を保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課へご提出願います。
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