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介護保険 第三者行為による被害届
交通事故などの第三者による行為が原因で、被害者(被保険者)が要支援・要介護状態、または要介護度等の重度化により介護保険サービスを利用することになった場合、その費用は加害者である第三者の負担となり、札幌市が一時的に介護保険の保険給付相当額を立て替えた後、加害者に請求することになります。第三者行為を起因として介護保険サービスを利用することになった場合は、届出が必要となりますので、区役所の介護保険担当窓口へ届出をお願いします。
提出書類・第三者行為による被害届(介護保険法)(Excel形式 53KB)
・第三者行為による被害届(介護保険法)(PDF形式, 40KB)
・交通事故証明書(自動車安全運転センターが発行。参考様式)(PDF形式, 64KB)
・念書兼同意書(被害者が作成)(Word形式, 39KB)
・念書兼同意書(被害者が作成)(PDF形式, 53KB)
・誓約書(加害者が作成)(Word形式, 39KB)
・誓約書(加害者が作成)(PDF形式, 42KB)
・人身事故証明書入手不能理由書(交通事故証明書の交付を受けられないとき)(Excel形式 57KB)
・人身事故証明書入手不能理由書(交通事故証明書の交付を受けられないとき)(PDF形式, 79KB)
・事故発生状況報告書(Excel形式 67KB)
・事故発生状況報告書(PDF形式, 54KB)
添付書類示談書(示談が成立している場合)
申請書(様式)サイズA4
提出時期随時
提出者本人またはその家族
代理の可否
提出方法直接窓口へ
受付窓口お住まいの区の保健福祉課
 受付時間
 8時45分〜17時15分(土、日、祝日、年末年始を除く)

区役所一覧へのリンクはページ右下にあります。
問い合わせ先上記受付窓口または保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課 電話011−211−2547
担当部署のホームページ札幌市介護保険のホームページ
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