特別養護老人ホーム入所に係る認定調査票提供申出（別記様式第３号）

特別養護老人ホームへの入所申込みに必要となる認定調査票の写しの提供を希望する場合は、申出により、認定調査票の写しを提供します。

提出書類 ・特別養護老人ホーム入所に係る認定調査票提供申出書（別記様式第３号）(PDF形式, 90KB) 添付書類 特別養護老人ホーム入所に係る認定調査票提供申出書（別記様式第３号） 申請書（様式）サイズ Ａ４版 提出時期 随時 提出者 本人または親族など 代理の可否 可 提出方法 直接窓口へ 受付窓口 要介護者等が認定を受けている区の保健福祉課 問い合わせ先 上記受付窓口

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