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01_01 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(障害者総合支援法) 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護申請書添付様式等
 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(障害者総合支援法)における居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護の指定を受ける際に指定申請書に添付する付表及び参考資料について掲載しています。
提出書類・付表1 居宅介護・重度訪問介護・同行援護事業所・行動援護事業所の指定に係る記載事項(Excel形式 74KB)
・参考資料1 平面図・写真(Excel形式 32KB)
・参考資料2 経歴書(管理者・サビ管・サビ責・相談支援専門員)(Excel形式 37KB)
・参考資料3 利用者からの苦情解決措置の概要(Excel形式 32KB)
・参考資料4 勤務体制・形態一覧表(Excel形式 86KB)
・参考資料5 設備・備品等一覧(Excel形式 34KB)
・参考資料6 実務経験証明書(Excel形式 30KB)
・参考資料7 実務経験見込申立書(Excel形式 30KB)
・参考資料8 雇用証明書(Word形式, 35KB)
・参考資料9 雇用確約証明書(Word形式, 36KB)
・参考資料11 指定障害福祉サービス事業に指定に係る誓約書(Excel形式 45KB)
・提出する申請書・付表様式一覧チェック表(PDF形式, 44KB)
・付表1 居宅介護・重度訪問介護・同行援護事業所・行動援護事業所の指定に係る記載事項(PDF形式, 64KB)
・参考資料1 平面図・写真(PDF形式, 17KB)
・参考資料2 経歴書(管理者・サビ管・サビ責・相談支援専門員)(PDF形式, 34KB)
・参考資料3 利用者からの苦情解決措置の概要(PDF形式, 27KB)
・参考資料4 勤務体制・形態一覧表(PDF形式, 35KB)
・参考資料5 設備・備品等一覧(PDF形式, 27KB)
・参考資料6 実務経験証明書(PDF形式, 30KB)
・参考資料7 実務経験見込申立書(PDF形式, 30KB)
・参考資料8 雇用証明書(PDF形式, 23KB)
・参考資料9 雇用確約証明書(PDF形式, 26KB)
・参考資料11 指定障害福祉サービス事業に指定に係る誓約書(PDF形式, 47KB)
・参考資料13 居宅系事業所職員一覧表(Excel形式 32KB)
・参考資料13 居宅系事業所職員一覧表(PDF形式, 29KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期随時
提出者該当事業者
代理の可否可能
提出方法事業者指定のホームページ、指定申請等の手続き参照してください。
受付窓口保) 障がい福祉課
中央区北1条西2丁目 本庁舎3階南側
011-211-2938
受付時間 8時45分〜17時15分
休日 土、日、祝日及び12月29日〜1月3日
担当部署のホームページ事業者指定のページ
関連ホームページ・北海道のホームページ
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