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要介護認定等情報提供申出(別記様式)
要介護者及び要支援者(要介護者等)の心身の状況、その置かれている環境等に応じた適切な居宅サービス計画、施設サービス計画、地域密着型施設サービス計画、認知症対応型共同生活介護計画、特定施設サービス計画又は介護予防サービス計画など介護保険法上、介護保険のサービス提供に必要とされるサービス計画の作成に資するため要介護認定等情報を提供する
提出書類・要介護認定等情報提供申出書(別記様式)(PDF形式, 155KB)
・要介護認定等情報提供申出書(別記様式)(Word形式, 51KB)
添付書類要介護認定等情報提供申出書(別記様式)
申請書(様式)サイズA4版
提出時期随時
提出者・要介護者等と居宅介護支援の提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業者 ・要介護者等と施設サービスの提供に係る契約を締結している介護保険施設 ・要介護者等と介護保険のサービス提供に係る契約を締結し、介護サービス計画の作成が義務付けられている事業者
提出方法直接窓口へ(郵送で請求する場合は、切手を貼った返信用の封筒を同封する)
受付窓口要介護者等が認定を受けている区の保健福祉課
受付時間
8時45分〜17時15分(土、日、祝日、年末年始を除く)

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問い合わせ先上記受付窓口
担当部署のホームページ札幌市介護保険のホームページ
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