要介護認定等情報提供申出（別記様式）

要介護者及び要支援者（要介護者等）の心身の状況、その置かれている環境等に応じた適切な居宅サービス計画、施設サービス計画、地域密着型施設サービス計画、認知症対応型共同生活介護計画、特定施設サービス計画又は介護予防サービス計画など介護保険法上、介護保険のサービス提供に必要とされるサービス計画の作成に資するため要介護認定等情報を提供する

提出書類 ・要介護認定等情報提供申出書（別記様式）(PDF形式, 172KB) ・要介護認定等情報提供申出書（別記様式）(Word形式, 53KB) 添付書類 要介護認定等情報提供申出書（別記様式） 申請書（様式）サイズ Ａ４版 提出時期 随時 提出者 ・要介護者等と居宅介護支援の提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業者　・要介護者等と施設サービスの提供に係る契約を締結している介護保険施設　・要介護者等と介護保険のサービス提供に係る契約を締結し、介護サービス計画の作成が義務付けられている事業者 提出方法 直接窓口へ（郵送で請求する場合は、切手を貼った返信用の封筒を同封する） 受付窓口 要介護者等が認定を受けている区の保健福祉課 受付時間 ８時４５分〜１７時１５分（土、日、祝日、年末年始を除く） 区役所一覧へのリンクはページ右下にあります。 問い合わせ先 上記受付窓口 担当部署のホームページ 札幌市介護保険のホームページ 注意事項 令和6年10月より郵便料金が改定されますので、返信用封筒を同封いただく際は、料金の不足がないようご注意ください。

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