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指定自立支援医療機関の休止(再開)・廃止・辞退について
 指定自立支援医療機関が、その指定を休止(再開)・廃止・辞退する場合、この様式を提出してください。
提出書類・指定自立支援医療機関休止(再開)・廃止・辞退届(PDF形式, 87KB)
・指定自立支援医療機関休止(再開)・廃止・辞退届(Word形式, 42KB)
申請書(様式)サイズA4(熱転写用紙は不可)
提出時期指定を辞退する日の1カ月前まで
提出者指定自立支援医療機関
提出方法郵送又は持参
受付窓口〒060−8611
札幌市中央区北1条西2丁目
札幌市保健福祉局障がい保健福祉部障がい福祉課
問い合わせ先011-211-2936
備考令和3年7月1日から押印欄が廃止となりました。
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