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指定自立支援医療機関変更届
 指定自立支援医療機関は、その指定内容に変更があった場合、札幌市指定自立支援医療機関指定要領第8の規定に基づき、この様式で届け出る必要があります。
提出書類・指定自立支援医療機関指定内容変更届書(様式4−1)(PDF形式, 150KB)
・指定自立支援医療機関指定内容変更届書(様式4−1)(Word形式, 48KB)
・障害者総合支援法第36条第3項の規定に該当しない旨の誓約書(様式4−2)(PDF形式, 125KB)
・障害者総合支援法第36条第3項の規定に該当しない旨の誓約書(様式4−2)(Word形式, 43KB)
申請書(様式)サイズA4(熱転写用紙は不可)
提出時期指定内容に変更があったとき
提出者指定自立支援医療機関
提出方法郵送又は持参
受付窓口〒060−8611
札幌市中央区北1条西2丁目
札幌市保健福祉局障がい保健福祉部障がい福祉課
問い合わせ先011-211-2936
備考■平成24年4月1日から欠格条項に該当しないことを誓約する書面が追加されています。
■平成30年10月1日から役員の氏名等に関する変更については、変更届出書のご提出が不要となりました。
■令和3年7月1日から押印欄が廃止となりました。
■変更内容によっては添付を必要とする書類があります。「指定自立支援医療機関指定内容変更届書(様式4)」に記載されている添付書類をよくご確認の上、ご用意ください。
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