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指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請
 障害者総合支援法に規定される自立支援医療を給付できる医療機関は、あらかじめ指定を受けなければなりません。病院又は診療所の方で、育成医療及び更生医療を担当する場合、この申請書類を提出してください。
提出書類・指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院又は診療所)(PDF形式, 402KB)
・指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院又は診療所)(Word形式, 118KB)
添付書類「札幌市指定自立支援医療機関指定要領」に規定される書類を添付してください。
申請書(様式)サイズA4(熱転写用紙は不可)
提出時期随時。ただし、原則として指定の決定を行った日の属する月の翌月初日が指定日となるため、翌月初日の指定を希望される方は、当月20日までに書類を提出してください。
(例:4月1日の指定を希望→3月20日までに提出)
提出者「札幌市指定自立支援医療機関指定要領」第2に規定される医療機関
提出方法郵送又は持参
受付窓口〒060−8611
札幌市中央区北1条西2丁目
札幌市保健福祉局障がい保健福祉部障がい福祉課
問い合わせ先011-211-2936
注意事項必ず「札幌市指定自立支援医療機関指定要領」をお読みになってから申請を行ってください。

備考平成24年4月1日から欠格条項に該当しないことを誓約する書面が追加になっています。
平成30年10月1日から役員の氏名等の書類はご提出が不要となりました。
令和3年7月1日から押印欄が廃止となりました。
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