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障害者総合支援法 実績記録票(訪問系・短期入所サービス提供実績記録票) 
 障害者総合支援法のサービス提供実績記録票とその記載例です。

 ・居宅介護サービス提供実績記録票(様式11)
 ・重度訪問介護サービス提供実績記録票(様式12)
 ・同行援護サービス提供実績記録票(様式13)
 ・行動援護サービス提供実績記録票(様式14)
 ・短期入所サービス提供実績記録票(様式16)
提出書類◆居宅介護
・居宅介護サービス提供実績記録票(様式11)(Excel形式 50KB)
・居宅介護サービス提供実績記録票(様式11)(PDF形式, 207KB)
・居宅介護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 207KB)
◆重度訪問介護
・重度訪問介護サービス提供実績記録票(様式12)(Excel形式 51KB)
・重度訪問介護サービス提供実績記録票(様式12)(PDF形式, 188KB)
・重度訪問介護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 201KB)
◆同行援護
・同行援護サービス提供実績記録票(様式13)(Excel形式 48KB)
・同行援護サービス提供実績記録票(様式13)(PDF形式, 183KB)
・同行援護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 193KB)
◆行動援護
・行動援護サービス提供実績記録票(様式14)(Excel形式 47KB)
・ 行動援護サービス提供実績記録票(様式14)(PDF形式, 179KB)
・ 行動援護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 193KB)
◆短期入所
・短期入所サービス提供実績記録票(様式16)(Excel形式 50KB)
・短期入所サービス提供実績記録票(様式16)(PDF形式, 195KB)
・短期入所サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 222KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期随時(請求書提出時に添付)
提出者該当サービス提供事業者
代理の可否可能
提出方法直接窓口へ、又は郵送
受付窓口各区区役所保健福祉課(連絡先は右下参照)
受付時間 8時45分〜17時15分
休日   土、日、祝日及び12月29日〜1月3日 
問い合わせ先011-211-2938
担当部署のホームページ障害者総合支援法のページ
関連ホームページ・厚生労働省ホームページ
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