障害者総合支援法　実績記録票(訪問系・短期入所サービス提供実績記録票）

障害者総合支援法のサービス提供実績記録票とその記載例です。 　・居宅介護サービス提供実績記録票（様式1） 　・重度訪問介護サービス提供実績記録票（様式3-1） 　・同行援護サービス提供実績記録票（様式19） 　・行動援護サービス提供実績記録票（様式2） 　・短期入所サービス提供実績記録票（様式6）

提出書類 ◆居宅介護 ・居宅介護サービス提供実績記録票（様式1）(Excel形式 64KB) ・居宅介護サービス提供実績記録票（様式1）(PDF形式, 85KB) ・居宅介護サービス提供実績記録票（記載例）(PDF形式, 281KB) ◆重度訪問介護 ・重度訪問介護サービス提供実績記録票（様式3-1）(Excel形式 54KB) ・重度訪問介護サービス提供実績記録票（様式3-1）(PDF形式, 170KB) ・重度訪問介護サービス提供実績記録票（記載例）(PDF形式, 276KB) ◆同行援護 ・同行援護サービス提供実績記録票（様式19）(Excel形式 62KB) ・同行援護サービス提供実績記録票（様式19）(PDF形式, 168KB) ・同行援護サービス提供実績記録票（記載例）(PDF形式, 272KB) ◆行動援護 ・行動援護サービス提供実績記録票（様式2）(Excel形式 58KB) ・ 行動援護サービス提供実績記録票（様式2）(PDF形式, 71KB) ・ 行動援護サービス提供実績記録票（記載例）(PDF形式, 273KB) ◆短期入所 ・短期入所サービス提供実績記録票（様式6）(Excel形式 60KB) ・短期入所サービス提供実績記録票（様式6）(PDF形式, 90KB) ・短期入所サービス提供実績記録票（記載例）(PDF形式, 332KB) 申請書（様式）サイズ A4（印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可） 提出時期 随時（請求書提出時に添付） 提出者 該当サービス提供事業者 代理の可否 可能 提出方法 直接窓口へ、又は郵送 受付窓口 各区区役所保健福祉課（連絡先は右下参照） 受付時間　8時45分〜17時15分 休日　　　土、日、祝日及び12月29日〜1月3日　 問い合わせ先 011-211-2938 担当部署のホームページ 障害者総合支援法のページ 関連ホームページ ・厚生労働省ホームページ

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