| 提出書類 | ・［PDF］【様式７の２】オンライン診療受診施設設置届(PDF形式, 133KB)
・［Word］【様式７の２】オンライン診療受診施設設置届(Word形式, 34KB)
・［PDF］遅延理由書（必要な場合のみ）(PDF形式, 50KB)
・［Word］遅延理由書（必要な場合のみ）(Word形式, 30KB)
・平面図・フロア図の例(PDF形式, 63KB)
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| 添付書類 | オンライン診療受診施設の平面図
敷地の平面図
テナント内などに設置する場合は、その階の平面図
【設置者が法人の場合】定款の写し又は登記事項証明書の写し
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| 申請書（様式）サイズ | A4（熱転写用紙は不可） |
| 提出時期 | 設置後、10日以内（10日を過ぎた場合は、遅延理由書の提出が必要） |
| 提出者 | 本人 |
| 代理の可否 | 可能 |
| 提出方法 | 電子、郵送、窓口（事前に来所予約が必要） |
| 電子申請の可否 | 可能 URL:https://www.city.sapporo.jp/hokenjo/f4imuyaku/online/top.html |
| 受付窓口 | 札幌市保健所医務薬事課医務係
〒060-0042
札幌市中央区大通西19丁目 WEST19 3F
電話：011-622-5162／FAX：011-622-5168
受付時間：8時45分〜17時15分
休日：土、日、祝日、年末年始（12月29日〜1月3日） |
| 費用 | 無料 |
| 問い合わせ先 | 上記受付窓口 |
| 担当部署のホームページ | 医療機関等（病院・診療所・助産所・衛生検査所・歯科技工所）に関する手続き・法令等 |
| 関連ホームページ | ・来所予約フォーム
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| 注意事項 | ■平面図には、医療法施行規則第９条の６の16を遵守した施設であることを付記してください。（平面図・フロア図の例を参考にしてください）
■提出方法についての注意事項
《電子申請の場合》
手続き完了後、受付印が押印された副本のデータをダウンロードできます。
《郵送の場合》
受付印が押印された副本が必要な場合、必要書類の他、副本と切手を貼った返信用封筒を同封してください。なお、返信用封筒には、返信先の住所を御記入ください。
《窓口の場合》
・窓口にお越しの際は、事前予約に御協力ください。事前予約がない来所は、お待ちいただく場合がございます。
（関連ホームページ「来所予約フォーム」から御予約ください）
・受付印が押印された副本が必要な場合は、2部提出ください。 |
| 備考 | ■構造設備や施設名、広告について、ご不明な点がございましたら、受付窓口までご相談ください。
【相談方法】
メール、電話、窓口
《メールの場合》
メール本文に(1)〜(4)をご記入ください。
(1)氏名、(2)電話番号、(3)設置予定の区、(4)相談内容
《窓口の場合》
窓口にお越しの際は、事前予約に御協力ください。
（関連ホームページ「来所予約フォーム」から御予約ください） |
