手続き説明画面

（結核）薬局DOTSに係る口座振替申出書

結核指定医療機関となっている保険薬局において、抗結核薬の調剤時に薬剤師による服薬支援（薬局DOTS）を行う場合の提出書類

提出書類	・01　口座振替申出書(Excel形式 21KB) ・02　口座振替申出書(PDF形式, 122KB) ・03　口座振替申出書（記載例）(PDF形式, 179KB)
申請書（様式）サイズ	Ａ４
提出時期	薬局ＤＯＴＳを初めて行うとき申出口座を変更するとき
提出者	薬局店舗代表者
代理の可否	可
提出方法	郵送
受付窓口	保健所感染症総合対策課結核対策係〒060-0042 札幌市中央区大通西19丁目WEST19 3F TEL 011-622-5199(355～358) 受付時間　8時45分～17時15分休日　土、日、祝日　12月29日～1月3日
担当部署のホームページ	結核
注意事項	薬局店舗代表者と異なる名義の口座での申出の場合は、委任状（口座振替申出書下部）への記入もお願いいたします。