| 提出書類 | ・（1）医療費助成金支給申請書(PDF形式, 73KB)
・（1）医療費助成金支給申請書（記載例）(PDF形式, 344KB)
・（2）保険給付内容に関する証明(PDF形式, 654KB)
・（2）保険給付内容に関する証明（記載例）(PDF形式, 654KB)
・（3）医療費助成金の受領にかかわる委任状・記載例(PDF形式, 258KB)
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| 申請書（様式）サイズ | A4 |
| 提出時期 | 医療費の支払日から2年以内 |
| 提出者 | 子ども医療の場合は保護者、重度・ひとり親医療の場合は被保険者 |
| 代理の可否 | 可能。代理人が提出者以外の場合は委任状が必要です。委任状がない場合は申請をいったん受付後、委任の確認が取れ次第、払い戻しをします。 |
| 提出方法 | 直接窓口または郵送（郵送の際、初回の申請時の前に必要書類の説明や確認項目がありますので下記受付窓口までお問い合わせください。） |
| 受付窓口 | 各区役所保健福祉課福祉助成係 |
| 提出していただくもの | ・申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証（運転経歴証明書含む）、健康保険証など）（郵送の場合は写し）
※本人確認書類として申請者の健康保険証の写しを提出する場合は、記号・番号・枝番をマスキング（黒塗り等して見えないように）して提出してください。
・医療機関等が発行した領収書の原本（明細のわかるもの）
・受給者証（郵送の場合は不要）
・振込希望先の通帳もしくは、銀行名・支店名・口座番号・名義のわかるもの（郵送の場合は写し）
※原則、振込先の口座は子ども医療の場合は保護者、重度・ひとり親医療の場合は被保険者（国民健康保険の場合は世帯主）です。
・保険給付内容に関する証明
※保険者から療養費払い・高額療養費・付加給付金の給付を受けた場合のみ |
| 問い合わせ先 | 上記受付窓口 |
| よくある質問 | ・子ども・ひとり親・重度医療費受給者証を提示せずに医療機関にかかった場合の払い戻し方法を知りたい
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| 関連ホームページ | ・子ども医療費助成
・重度心身障がい者医療費助成
・ひとり親家庭等医療費助成
・医療助成と公的医療保険のかかわりについて
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| 注意事項 | ○原則、振込先の口座は子ども医療の場合は保護者、重度・ひとり親医療の場合は被保険者（国民健康保険の場合は世帯主）です。それ以外の方に振込をご希望される場合は（3）委任状が必要です。
○書類に不備があった場合は追加書類の提出を依頼または振込が遅れる場合があります。書類を返却させていただくこともありますのでご留意ください。 |
| 備考 | ・領収書（原本）の返却をご希望の方は申請書右上の返却希望欄にチェックを入れてください。
・振込日が決定しましたら、後日、医療費助成金支給決定通知書を送付します。 |
