子ども・重度心身障がい者・ひとり親家庭等医療費助成の支給申請書等

子ども・重度心身障がい者・ひとり親家庭等医療費助成を受給している方の払い戻し申請時に提出する書類です。 (1)医療費助成金支給申請書 払い戻しの申請時に必要な書類です。 (2)保険給付内容に関する証明 以下「療養費の内容がわかるもの」のいずれかがお手元にない場合や、助成金支給額の算定に必要な情報が確認できない場合のみ、追加で必要となることがある書類です。必要事項を記入の上、保険者に提出し、給付額の証明を受けてください（国保・後期高齢加入者を除く）。 a.領収書原本（保険者へ原本を提出済の場合は写し） b.上記1によって保険者から交付された支給決定通知書 c.医師から交付された装着証明書、作成指示書（治療用装具の場合のみ） （3）医療費助成金の受領にかかわる委任状 口座の振込希望先を下記提出者以外にする場合に必要な書類です。

提出書類 ・（1）医療費助成金支給申請書(PDF形式, 141KB) ・（1）医療費助成金支給申請書（記載例）(PDF形式, 140KB) ・（2）保険給付内容に関する証明(PDF形式, 654KB) ・（2）保険給付内容に関する証明（記載例）(PDF形式, 654KB) ・（3）医療費助成金の受領にかかわる委任状・記載例(PDF形式, 258KB) 申請書（様式）サイズ A4 提出時期 医療費の支払日から2年以内 提出者 子ども医療の場合は保護者、重度・ひとり親医療の場合は被保険者 代理の可否 可能。代理人が提出者以外の場合は委任状が必要です。委任状がない場合は申請をいったん受付後、委任の確認が取れ次第、払い戻しをします。 提出方法 直接窓口または郵送（郵送の場合は、必要書類等の確認のため、後日連絡することがあります）。 受付窓口 区役所保健福祉課福祉助成係 提出していただくもの ・申請者の本人確認書類（マイナンバーカード(表面のみ)、運転免許証など）（郵送の場合は写し） ・受給者証（郵送の場合は不要） ・振込希望先の通帳もしくは、銀行名・支店名・口座番号・名義のわかるもの（郵送の場合は写し） ※原則、振込先の口座は子ども医療の場合は保護者、重度・ひとり親医療の場合は被保険者（国民健康保険の場合は世帯主）です。 ・領収書原本（保険者へ原本を提出済の場合は写し） ・保険給付内容に関する証明 ※（2）説明文参照 問い合わせ先 上記受付窓口 よくある質問 ・子ども・ひとり親・重度医療費受給者証を提示せずに医療機関にかかった場合の払い戻し方法を知りたい 関連ホームページ ・子ども医療費助成 ・重度心身障がい者医療費助成 ・ひとり親家庭等医療費助成 ・医療助成と公的医療保険のかかわりについて 注意事項 ○原則、振込先の口座は子ども医療の場合は保護者、重度・ひとり親医療の場合は被保険者（国民健康保険の場合は世帯主）です。それ以外の方に振込をご希望される場合は（3）委任状が必要です。 ○書類に不備があった場合は追加書類の提出を依頼または振込が遅れる場合があります。書類を返却させていただくこともありますのでご留意ください。 備考 ・領収書（原本）の返却をご希望の方は申請書右上の返却希望欄にチェックを入れてください。 ・振込日が決定しましたら、後日、医療費助成金支給決定通知書を送付します。

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