障害児通所支援事業者共通提出様式（口座振込依頼書・委任状）

サービス提供事業者が紙請求を行う場合に提出する必要のある共通様式です。 （紙請求を行わない場合は提出不要です） 　・口座振替申立書（様式9） 　・委任状（様式13）

提出書類 ・口座振込依頼書(Excel形式 63KB) ・委任状(Word形式, 30KB) 申請書（様式）サイズ Ａ4（印刷はＡ4の紙で行ってください。熱転写用紙は不可） 提出時期 随時 事業開始時や振込先変更時等 　 提出者 事業者 代理の可否 可能 提出方法 直接窓口へ、又は郵送 受付窓口 各区役所保健福祉課（連絡先は右下参照） 受付時間　8時45分〜17時15分 休日　　　　土、日、祝日及び12月29日〜1月3日 問い合わせ先 011-211-2938 担当部署のホームページ 障がい福祉のページ 関連ホームページ ・厚生労働省ホームページ

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