介護保険　負担割合証（交付・再交付）申請書

要介護・要支援の認定決定前に負担割合証の交付を希望する場合または紛失・住所変更等で負担割合証の再交付を希望する場合に申請します。

提出書類 ・介護保険　負担割合証（交付・再交付）申請書(Excel形式 19KB) ・介護保険　負担割合証（交付・再交付）申請書(PDF形式, 118KB) 添付書類 代理申請の場合（介護保険被保険者証または介護保険負担割合証など） 申請書（様式）サイズ A４ 提出時期 随時 提出者 本人またはその家族など 代理の可否 可 提出方法 直接窓口または郵送 受付窓口 お住まいの区の保健福祉課 問い合わせ先 上記受付窓口 関連ホームページ ・介護保険サービスを利用したときの利用者負担割合について

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