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子ども・重度心身障がい者・ひとり親家庭等医療費助成の支給申請書等
子ども・重度心身障がい者・ひとり親家庭等医療費助成を受給している方の払い戻し申請時に提出する書類です。

(1)医療費助成金支給申請書
払い戻しの申請時に必要な書類です。

(2)保険給付内容に関する証明願
保険者(社保・共済など)から療養費払い・高額療養費・付加給付金の給付を受けた場合のみ必要な書類です。医療助成分の払い戻しの申請前に保険者に提出して証明をもらう必要があります。

(3)医療費助成金の受領にかかわる委任状
口座の振込希望先を下記提出者以外にする場合に必要な書類です。
提出書類・(1)医療費助成金支給申請書(PDF形式, 231KB)
・(1)医療費助成金支給申請書(記載例)(PDF形式, 310KB)
・(2)保険給付内容に関する証明願(PDF形式, 177KB)
・(2)保険給付内容に関する証明願(記載例)(PDF形式, 125KB)
・(3)医療費助成金の受領にかかわる委任状・記載例(PDF形式, 269KB)
申請書(様式)サイズA4
提出時期医療費の支払日から2年以内
提出者子ども医療の場合は保護者、重度・ひとり親医療の場合は被保険者
代理の可否可能。代理人が提出者以外の場合は委任状が必要です。委任状がない場合は申請をいったん受付後、委任の確認が取れ次第、払い戻しをします。
提出方法直接窓口または郵送(郵送の際、初回の申請時の前に必要書類の説明や確認項目がありますので下記受付窓口までお問い合わせください。)
受付窓口各区役所保健福祉課福祉助成係
お持ちしていただくもの・医療機関等が発行した領収書の原本(明細のわかるもの)
・受給者証(郵送の場合は不要)
・受給者の保険証(郵送の場合は不要)
・振込希望先の通帳もしくは、銀行名・支店名・口座番号・名義のわかるもの(郵送の場合は写し)
※原則、振込先の口座は子ども医療の場合は保護者、重度・ひとり親医療の場合は被保険者(国民健康保険の場合は世帯主)です。
・保険給付内容に関する証明
※保険者から療養費払い・高額療養費・付加給付金の給付を受けた場合のみ
問い合わせ先上記受付窓口
よくある質問・子ども・ひとり親・重度医療費受給者証を提示せずに医療機関にかかった場合の払い戻し方法を知りたい
関連ホームページ・子ども医療費助成
・重度心身障がい者医療費助成
・ひとり親家庭等医療費助成
・医療助成と公的医療保険のかかわりについて
注意事項・原則、振込先の口座は子ども医療の場合は保護者、重度・ひとり親医療の場合は被保険者(国民健康保険の場合は世帯主)です。それ以外の方に振込をご希望される場合は(3)委任状が必要です。
・書類に不備があった場合は追加書類の提出を依頼または振込が遅れる可能性があります。書類を返却させていただくこともありますのでご留意ください。
・医療費助成の手続きではマイナンバーカードを保険証として利用することが出来ません。
備考・領収書(原本)の返却をご希望の方はお申し出ください。
・振込日が決定しましたら、後日、医療費助成金支給決定通知書を送付します。
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