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重度心身障がい者医療費助成に関する申請書・届出書
重度心身障がい者医療費助成の手続時に提出する各種申請書・届出書です。
記載例を参考にご記入の上、提出してください。

(1)受給資格登録申請書
身体障がい者手帳等を新たに取得した、または市外転入等(※)により新たに申請をする場合。65歳以上の方の場合は下記の(5)の書類も必要です。
※資格要件は下記「よくある質問」または「担当部署のホームページ」をご覧ください。

(2)受給者住所・氏名等変更届
住所・氏名・加入している公的医療保険・主たる生計維持者の変更があった場合
※主たる生計維持者については備考をご覧ください。

(3)受給者証再交付申請書
受給者証を紛失・破損したことにより再発行したい場合

(4)受給資格喪失届
市外転出・公的医療保険の資格喪失等により資格が喪失になる場合

(5)後期高齢者医療高額療養費支給申請書および代理受領委任状
65歳以上の方が(1)新規申請を行う場合に併せて必要

(6)各種申請・届出書の委任状
提出者(受給者または被保険者)以外の方が申請・届出をする場合

(7)(1)〜(4)のエクセル版ファイルです。
提出書類・(1)重度心身障がい者医療費受給者証交付申請書(PDF形式, 245KB)
・(2)重度心身障がい者医療費受給者住所・氏名等変更届(PDF形式, 244KB)
・(3)重度心身障がい者医療費受給者証再交付申請書(PDF形式, 238KB)
・(4)重度心身障がい者医療費受給資格喪失届(PDF形式, 250KB)
・(5)後期高齢者医療高額療養費支給申請書および代理受領委任状(PDF形式, 290KB)
・【記載例】(1)重度心身障がい者医療費受給者証交付申請書(PDF形式, 398KB)
・【記載例】(2)重度心身障がい者医療費住所・氏名等変更届(PDF形式, 385KB)
・【記載例】(3)重度心身障がい者医療費受給者証再交付申請書(PDF形式, 360KB)
・【記載例】(4)重度心身障がい者医療費受給資格喪失届(PDF形式, 382KB)
・【記載例】(5)後期高齢者医療高額療養費支給申請書および代理受領委任状(記載例) (PDF形式, 365KB)
・(6)各種申請・届出の委任状(PDF形式, 565KB)
・(7)重度心身障がい者医療費各種申請書(エクセル版)(Excel形式 324KB)
申請書(様式)サイズA4
提出時期(1)(3)は随時、(2)は事由発生日から14日以内、(4)は喪失事由が発生したら速やかに提出してください。
提出者本人または被保険者
代理の可否可能。代理人が提出者以外の場合は(6)各種申請・届出書の委任状が必要です。委任状がない場合は申請をいったん受付後、委任の確認が取れ次第、受給者証の交付・変更を行います。
提出方法直接窓口または郵送
受付窓口各区役所保健福祉課福祉助成係
提出していただくもの【(1)の手続き】
・保険証(郵送の場合は写し)
・身体障がい者手帳、療育手帳、精神障がい者保健福祉手帳のいずれか(郵送の場合は写し)
・(65歳以上の方のみ)(5)の書類
・所得・課税証明書(所得額・控除額・扶養人数・課税内容の記載があるもの)。1月2日以降に市外から転入された方は、1月1日の住所地市町村長が発行する所得・課税証明書の提出が必要な場合がありますので上記受付窓口へご相談ください。

※今年(助成対象月が1月〜7月に対する申請の場合は前年)の1月1日の住民登録が札幌市内にある方は必要ありません。(ただし、1月1日の住民登録が札幌市にある場合でも、市外で住民税が課税されている方は所得・課税証明書の提出が必要となる場合があります。)
※住民税の特別徴収税額の決定通知書や源泉徴収票では受付不可。

【(2)の手続き】
・受給者証
・保険変更の場合は保険証(郵送の場合は写し)

【(3)の手続き】
・保険証
・手続きに来た方の本人確認書類
(マイナンバーカード、運転免許証、保険証など)
※郵送の場合は再交付申請書のみ送付

【(4)の手続き】
・受給者証
問い合わせ先上記受付窓口
よくある質問・重度の障がいのある人のための医療費助成について知りたい
・重度心身障がい者医療費助成の変更手続きについて
担当部署のホームページ重度心身障がい者医療費助成
注意事項○書類に不備があった場合は、受給者証の交付が遅れることや書類を返却させていただく場合があります
○郵送で申請される場合、保険証や身体障がい者手帳・療育手帳・精神障がい者保健福祉手帳は原本ではなく、コピーを送付してください。
○医療費助成の手続きではマイナンバーカードを保険証として利用することが出来ません。
○審査の結果、非該当の方には非該当通知を送付いたします。
備考・申請(届出)書中の「主たるの生計維持者」とは
本人・配偶者・扶養義務者のうち、本人の生活費の大半を負担している方です。収入・本人の公的医療保険・税扶養等の状況から総合的に判断します。なお、夫婦の場合はどちらか所得が高い方です。
・主たる生計維持者に変更が生じた場合の例
今まで受給者の父が生計維持者であったが、受給者が障害年金1級を受給したことにより、受給者の生計を受給者本人が維持するようになった場合など
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