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障害児通所支援提供実績記録票
児童福祉法のサービス提供実績記録票です。

 ・児童発達支援提供実績記録票(様式3)
 ・医療型児童発達支援提供実績記録票(様式4)
 ・放課後等デイサービス提供実績記録票(様式5)
 ・保育所等訪問支援提供実績記録票(様式6)
・居宅訪問型児童発達支援提供実績記録票(様式7)
提出書類◆児童発達支援提供実績記録票
・児童発達支援提供実績記録票(Excel形式 49KB)
・児童発達支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 141KB)
◆医療型児童発達支援提供実績記録票
・医療型児童発達支援提供実績記録票(Excel形式 49KB)
・医療型児童発達支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 138KB)
◆放課後等デイサービス提供実績記録票
・放課後等デイサービス提供実績記録票(Excel形式 49KB)
・放課後等デイサービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 143KB)
◆保育所等訪問支援提供実績記録票
・保育所等訪問支援提供実績記録票(Excel形式 46KB)
・保育所等訪問支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 126KB)
◆居宅訪問型児童発達支援提供実績記録票
・居宅訪問型児童発達支援提供実績記録票(Excel形式 46KB)
・居宅訪問型児童発達支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 125KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期随時(請求書提出時に添付)
提出者事業者
代理の可否可能
提出方法直接窓口へ、又は郵送
受付窓口各区区役所保健福祉課(連絡先は右下参照)
受付時間 8時45分〜17時15分
休日   土、日、祝日及び12月29日〜1月3日 
問い合わせ先011-211-2938
担当部署のホームページ障がい福祉のページ
関連ホームページ・厚生労働省ホームページ
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