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02_06 児童福祉法 多機能型で行う場合の申請書添付様式等
 児童福祉法における多機能型で行う障害児通所支援事業の指定を受ける際に指定申請書に添付する付表及び参考資料について掲載してます。
提出書類・付表1 児童発達支援事業(児童発達支援センター)の指定に係る記載事項(Excel形式 52KB)
・付表2 児童発達支援事業(児童発達支援センター以外)の指定に係る記載事項(Excel形式 61KB)
・付表3 医療型児童発達支援センターの指定に係る記載事項(Excel形式 53KB)
・付表4 放課後等デイサービスの指定に係る記載事項(Excel形式 61KB)
・付表5 保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項(Excel形式 48KB)
・付表6 障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括票)(Excel形式 48KB)
・参考様式1 平面図・写真(Excel形式 17KB)
・参考様式2 経歴書(管理者・児童発達支援管理責任者)(Excel形式 37KB)
・参考様式3 利用者からの苦情解決措置の概要(Excel形式 32KB)
・参考様式5 設備・備品等一覧(Excel形式 31KB)
・参考様式6 実務経験証明書(Excel形式 30KB)
・参考様式7 実務経験見込申立書(Excel形式 30KB)
・参考様式8 雇用証明書(Word形式, 35KB)
・参考様式9 雇用確約証明書(Word形式, 36KB)
・参考様式12 指定障害児通所支援事業に指定に係る誓約書(Excel形式 38KB)
・提出する申請書・付表様式一覧チェック表(PDF形式, 47KB)
・付表1 児童発達支援事業(児童発達支援センター)の指定に係る記載事項(PDF形式, 60KB)
・付表2 児童発達支援事業(児童発達支援センター以外)の指定に係る記載事項(PDF形式, 61KB)
・付表3 医療型児童発達支援センターの指定に係る記載事項(PDF形式, 47KB)
・付表4 放課後等デイサービスの指定に係る記載事項(PDF形式, 55KB)
・付表5 保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項(PDF形式, 40KB)
・付表6 障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括票)(PDF形式, 50KB)
・参考様式1 平面図・写真(PDF形式, 49KB)
・参考様式2 経歴書(管理者・児童発達支援管理責任者)(PDF形式, 34KB)
・参考様式3 利用者からの苦情解決措置の概要(PDF形式, 27KB)
・参考様式5 設備・備品等一覧(PDF形式, 28KB)
・参考様式6 実務経験証明書(PDF形式, 30KB)
・参考様式7 実務経験見込申立書(PDF形式, 30KB)
・参考様式8 雇用証明書(PDF形式, 23KB)
・参考様式9 雇用確約証明書(PDF形式, 26KB)
・参考様式12 指定障害児通所支援事業に指定に係る誓約書(PDF形式, 43KB)
・参考資料4 勤務体制・形態一覧表(児童発達支援、放課後等デイサービス)(Excel形式 147KB)
・参考資料4 勤務体制・形態一覧表(保育所等訪問支援)(Excel形式 113KB)
・参考資料4 勤務体制・形態一覧表(児童発達支援、放課後等デイサービス)(PDF形式, 47KB)
・参考資料4 勤務体制・形態一覧表(保育所等訪問支援)(PDF形式, 36KB)
・付表9 居宅訪問型児童発達支援の指定に係る記載事項(Excel形式 48KB)
・付表9 居宅訪問型児童発達支援の指定に係る記載事項(PDF形式, 41KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期随時
提出者該当事業者
代理の可否可能
提出方法事業者指定のホームページ、指定申請等の手続き参照してください。
受付窓口保) 障がい福祉課
中央区北1条西2丁目 本庁舎3階南側
011-211-2938
受付時間 8時45分〜17時15分
休日 土、日、祝日及び12月29日〜1月3日
担当部署のホームページ事業者指定のページ
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