申請書・届出書ダウンロードサービス
 
障害者総合支援法 移動支援費請求に係る様式類
札幌市移動支援事業所の請求に関する様式です。

 ・移動支援契約内容報告書(様式30)
 ・移動支援請求書(様式31)
 ・請求内訳書(様式32)
 ・移動支援費明細書(様式33)
 ・移動支援サービス提供実績記録票(様式34)
 ・委任状(様式35)
 ・口座振込(変更)依頼書(様式36)
  
提出書類・移動支援契約内容報告書(様式30)(Excel形式 43KB)
・移動支援請求書(様式31)(Excel形式 36KB)
・請求内訳書(様式32)(Excel形式 33KB)
・移動支援費明細書(様式33)(Excel形式 62KB)
・移動支援サービス提供実績記録票(様式34)(Excel形式 42KB)
・委任状(移動支援)(様式35)(Word形式, 30KB)
・口座振込(変更)依頼書(様式36)(Excel形式 37KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期サービス提供月の翌月10日まで
提出者当該サービス提供事業者
代理の可否可能
提出方法直接窓口へ、又は郵送
受付窓口各区役所保健福祉課(連絡先は右下参照)
受付時間 8時45分〜17時15分
休日    土、日、祝日及び12月29日〜1月3日
011-211-2938
担当部署のホームページ障がい福祉のページ
関連ホームページ・厚生労働省のホームページ
様式のダウンロード方法の説明へ 区役所一覧ページへ