申請書・届出書ダウンロードサービス
 
障害者総合支援法 障害福祉サービス提供事業者共通様式
 障害福祉サービス提供事業者が紙請求を行う場合に提出する必要のある共通様式です。 
(紙請求を行わない場合は提出不要です)
 ・送付状(様式28)
 ・委任状(様式29)
 ・口座振込(変更)依頼書(様式30)
提出書類・送付状(様式28)(Excel形式 21KB)
・委任状(様式29)(Word形式, 30KB)
・委任状(様式29)記載例(Word形式, 34KB)
・口座振込(変更)依頼書(様式30)(Excel形式 38KB)
・送付状(様式28)(PDF形式, 49KB)
・委任状(様式29)(PDF形式, 89KB)
・委任状(様式29)記載例(PDF形式, 103KB)
・口座振込(変更)依頼書(様式30)(PDF形式, 140KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期随時
 事業開始時や振込先変更時等
 
提出者該当事業者
代理の可否可能
提出方法直接窓口へ、又は郵送
受付窓口各区役所保健福祉課(連絡先は右下参照)
受付時間 8時45分〜17時15分
休日    土、日、祝日及び12月29日〜1月3日
問い合わせ先011-211-2938
担当部署のホームページ障害者総合支援法のページ
関連ホームページ・厚生労働省のホームページ
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