申請書・届出書ダウンロードサービス
 
障害者総合支援法 実績記録票(日中活動系)
 障害者総合支援法のサービス提供実績記録票とその記載例です。

 ・生活介護サービス提供実績記録票(様式17)
 ・自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票(様式20)
 ・自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票(様式21)
 ・就労移行支援サービス提供実績記録票(様式23)
 ・就労継続支援サービス提供実績記録票(様式24)
 ・就労定着支援サービス提供実績記録票(様式38)
 ・自立生活援助サービス提供実績記録票(様式39) 
提出書類◆生活介護
・生活介護サービス提供実績記録票(様式17)(Excel形式 48KB)
・生活介護サービス提供実績記録票(様式17)(PDF形式, 176KB)
・生活介護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 195KB)
◆自立訓練(機能訓練)
・自立訓練(機能訓練)提供実績記録票(様式20)(Excel形式 46KB)
・自立訓練(機能訓練)提供実績記録票(様式20)(PDF形式, 179KB)
・自立訓練(機能訓練)提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 190KB)
◆自立訓練(生活訓練)
・自立訓練(生活訓練)提供実績記録票(様式21)(Excel形式 48KB)
・自立訓練(生活訓練)提供実績記録票(様式21)(PDF形式, 183KB)
・自立訓練(生活訓練)提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 193KB)
◆就労移行支援
・就労移行支援実績記録票(様式23)(Excel形式 52KB)
・就労移行支援実績記録票(様式23)(PDF形式, 187KB)
・就労移行支援実績記録票(記載例)(PDF形式, 199KB)
◆就労継続支援
・就労継続支援実績記録票(様式24)(Excel形式 51KB)
・就労継続支援実績記録票(様式24)(PDF形式, 185KB)
・就労継続支援実績記録票(記載例)(PDF形式, 222KB)
◆就労定着支援
・就労定着支援提供実績記録票(様式38)(Excel形式 47KB)
・就労定着支援提供実績記録票(様式38)(PDF形式, 182KB)
・就労定着支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 194KB)
◆自立生活援助
・自立生活援助提供実績記録票(様式39)(Excel形式 45KB)
・自立生活援助提供実績記録票(様式39)(PDF形式, 185KB)
・自立生活援助提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 222KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期随時(請求書提出時に添付)
提出者事業者
代理の可否可能
提出方法直接窓口へ、または郵送
受付窓口区役所(連絡先は右下区役所一覧を参照)
受付時間 8時45分〜17時15分
休日   土、日、祝日及び12月29日〜1月3日 
問い合わせ先障がい福祉課 011-211-2938
担当部署のホームページ障害者総合支援法のページ
関連ホームページ・厚生労働省のページ
様式のダウンロード方法の説明へ 区役所一覧ページへ