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障害者総合支援法 実績記録票(居住系)
 障害者総合支援法のサービス提供実績記録票とその記載例です。

・ 施設入所支援提供実績記録票(様式19)
・ 宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(様式22)
・ 共同生活援助サービス提供実績記録票(様式25)
提出書類◆施設入所支援
・施設入所支援提供実績記録票(様式19)(Excel形式 59KB)
・施設入所支援提供実績記録票(様式19)(PDF形式, 192KB)
・施設入所支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 228KB)
◆宿泊型自立訓練
・宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(様式22)(Excel形式 47KB)
・宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(様式22)(PDF形式, 197KB)
・宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式, 192KB)
◆共同生活援助
・共同生活援助サービス提供実績記録票(様式25-1)(Excel形式 47KB)
・共同生活援助サービス提供実績記録票(様式25-1)(PDF形式, 198KB)
・共同生活援助サービス提供実績記録票(様式25-1・記載例)(PDF形式, 231KB)
・共同生活援助サービス提供実績記録票(様式25-2)(Excel形式 46KB)
・共同生活援助サービス提供実績記録票(様式25-2)(PDF形式, 170KB)
・ 共同生活援助サービス提供実績記録票(様式25-2・記載例) (PDF形式, 200KB)
申請書(様式)サイズA4(印刷はA4の用紙で行ってください。熱転写用紙は不可)
提出時期随時(請求書提出時添付)
提出者事業者
代理の可否可能
提出方法直接窓口へ、または郵送
受付窓口各区役所(連絡先は右下区役所一覧を参照)
受付時間 8時45分〜17時15分
休日   土、日、祝日及び12月29日〜1月3日 
問い合わせ先011-211-2938
担当部署のホームページ障がい福祉のページ
関連ホームページ・厚生労働省ホームページ
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