配置販売業	取扱い品目	変更	申請書	
		追加		

	第　　　　　　号	　　年　　月　　日	

店舗の所在地又は営業区域		
 新う
 たと
 にす
 取る
 り品
 扱目
 お	
名　　　　称
	成分及び分量	用法及び用量	効能又は効果	 製造業者の
氏名又は名称	

	

	

	

	

	
備　　　　　考		
　
　上記により，配置販売業の取扱い品目の	変更	を申請します。	
	追加		

　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　住　所()

　　　　　　　　　　　　氏　名()　　　　　　　　　　　　　印

　　北海道知事　様

連絡先：　電話　　　　　　　　　担当者